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Diabetes mellitus kann nur mit einer Therapie behandelt werden, es ist nicht heilbar. Die Be¬hand¬lung der Stoffwechselerkrankung Diabetes mellitus kennt mehrere Formen der Therapie:
5.1 Diät
Die Diät ist in der Diabetestherapie eine der wichtigsten Voraussetzungen für die erfolgreiche Be¬handlung eines Zuckerkranken. Grundkenntnisse der Diätetik sind für jeden Patienten ein notwen¬diges Muß. Die Diabetesdiät ist nichts anderes als eine veränderte Normalkost, man wird nicht auf Magerkost und Hungerportionen angesetzt. So läßt die Diabetes¬diät heute kaum noch Gedanken an eine Krankenkost aufkommen. Sie gleicht vielmehr einer weitgehend ge¬sunden und schackhaf¬ten Vollwerternährung, wie sie für alle Menschen emp¬foh¬len wird. Sie beinhaltet - wie beim Nicht¬diabetiker - eine Mischkost aus den drei Grund¬nähr¬stoffen Kohlen¬hydrate, Fette und Eiweiße. Hinzu kommen Spurenelemente, Vitamine, Mine¬ra¬lien und Was¬ser. Bei der Diabetes-Diät sollen lediglich die schnell aufgenommenen Kohlen¬hydrate (Zucker) vermieden und die in der Nahrung vorhandenen sonstigen Kohleny¬drate auf mehrere Mahlzei¬ten verteilt werden (bis zu 6 pro Tag).
Nur die Grundnährstoffe Kohlenhydrate, Fette und Eiweiße liefern Energie. Je nach Alter, Ge¬schlecht, Körpergröße, Körpergewicht und Intensität der Muskelbeanspruchung hat jeder Mensch einen individuellen Kalorienbedarf. Darüber hinaus gibt es Situationen, wie Schwan¬gerschaft oder Wachstumsperoide, in denen der Körper zusätzliche Energien benötigt. Dies alles gilt es bei einer Diabetesdiät zu berücksichtigen. Zunächst muß man jedoch die einzelnen Nahrungsbestandteile kennenlernen.
5.1.1 Kohlenhydrate (KH)
Der Hauptteil der Ernährung nach dem Wasser sollte aus Kohlenhydraten bestehen (40-50%). Diese sind gerade für den Diabetiker besonders wichtig, da sie den Blutzucker di¬rekt beeinflus¬sen. Die Ballaststoffe sorgen für eine langsamere Verdauung der Kohlenhydrate, sie verringern die Blutzuckerschwankungen, reduzieren den Insulinbedarf und sättigen gut.
Ein- und Zweifachzucker nimmt der Darm schneller auf und gibt sie rasch ans Blut ab, denn wäh¬rend Vielfachzucker erst durch die Fermente des Verdauugnskanals ge¬spalten wird gelan¬gen Ein- und Zweifachzucker unmittelbar in die Blutbahn und erhöhen den Blutzuckerspiegel direkt. Aus diesem Grund sollten Diabetiker auf Ein- und Zweifachzucker verzichten. Weder durch Insulin noch durch andere Medikamente können diese Blutzucker¬spitzen reduziert wer¬den. Deshalb ist es wichtig für einen Diabetiker, daß er die Kohlenhydrat¬haltigen Lebensmittel kennt und sie für seinen persönlichen Diätplan berechnen kann. Nur so kommt er auf Dauer zu einem gleichmäßigen Blu¬zuckerprofil.
In Deutschland und Österreich hat sich die Rechengröße BE (Broteinheit) als große Hilfe in der Be¬rechnung von kohlenhydrathaltigen Lebensmitteln bewährt. Eine BE enthält 12g KH (1g KH ent¬spricht 4,2 kcal./1 BE = 48 kcal.). Durch diese Hilfsrechengröße wird die Einteilung in Ein¬heiten sowie das erlernen und Abschätzen der Kohlenhydrate erleichtert.
1 BE entspricht:
Getreideerzeugnisse
15 g Zwieback, Kräcker, Salzstangen
20 g Knäckebrot, Vollkornknäckebrot, Vollkornzwieback
25 g Brötchen (Weißmehl), Weizenbrot, Weißbrot, Toast, Roggenbrot
Obst (Frischobst)
90 g Ananas, ohne Schale
100 g Apfel, mit Schale
130 g Apfelsine, ohne Schale
180 g Apfelsine, mit Schale
120 g Aprikose, ohne Stein
130 g Aprikose, mit Stein
60 g Banane, ohne Schale
90 g Banane, mit Schale
Obstsäfte ohne Zuckerzusatz
80 g Johannisbeersaft schwarz
90 g Johannisbeersaft rot
100 g Apfelsaft
120 g Orangensaft
Kohlenhydrat-Austausch-Tabelle
5.1.2 Fett
Aus Fetten sollten nur 35% der Nahrungsenergie stammen. Ein niedriger Fettanteil in der Nah¬rung schont die Gefäße und senkt die Energiedichte. Ein hoher Fettgehalt aber kann die Insu¬linwirkung abschwächen und steht vor allem, wenn es sich um die gesättigten Fettsäuren und Cholesterin handelt, in Verdacht, ein Risikofaktor für Durchblutungsstörungen (Makroangeopathie bzw. Arte¬riosklerose) zu sein.
Übergewichtige Diabetiker müssen mit Fetten besonders vorsichtig sein, da besonders viele Kilo¬ka¬lorien bei der Verbrennung frei werden. Normalgewichtige, schlanke Patienten können dage¬gen die Berechnung von Fetten vernachlässigen.
Wegen des hohen Gehalts an gesättigten Fettsäuren sollten jedoch vor allem tierische Fette spar¬sam verwendet werden. Für diejenigen, die deutlich erhöhte Cholesterinspiegel im Blut ha¬ben ist es besonders wichtig, den Anteil an höher ungesättigten Fettsäuren in der Nahrung zu erhöhen. Wegen des über doppelt so hohen Energiegehaltes des Fetts im Vergleich zu den Kohlenhydraten und Eiweiß ist es jedoch notwendig, den Fettanteil der Nahrung deswegen ins¬gesamt nicht zu er¬höhen.
5.1.3 Eiweiß
Eine kontrollierte Eiweißzufuhr schont die Nieren. Als Richtwert gilt ein Anteil am Energiebe¬darf von 15%. Eiweiß ist im Gegensatz zu Fett und Kohlenhydraten nicht nur Kalorienträger, sondern auch zum Aufbau bestimmter Körpersubstanzen absolut notwendig. Da Eiweiß im Körper nicht ge¬speichert wird, muß es durch die Nahrung täglich zugeführt werden. Bei zu ge¬ringer Eiweißauf¬nahme kann es durch Abbau von körpereigenem Eiweiß zu erheblichen Man¬gelerscheinungen kommen (Nierenfunktionsstörung - diabetische Nephropathie; Siehe Organ¬schäden).
5.2 Tabletten
Eine Therapie mit Tabletten kann eine Diabetesdiät nicht ersetzen. Außerdem kommt für eine Ta¬blettenbehandlung lediglich der Typ-II-Diabetiker in Frage, da er über eine restliche Eigenin¬sulin¬produktion verfügt. Da 80% der zum Typ-II-Diabetiker gehörenden Patienten übergewich¬tig sind, muß zunächst eine Gewichtsabnahme angestrebt werden. Sie wird durch eine gezielte Diät und zusätzlich körperliche Aktivitäten erreicht. Bevor mit einer Tablettenbehandlung für den Typ-II-Diabetiker begonnen wird, müssen alle Möglichkeiten einer Diättherapie ausge¬schöpft wor¬den sein. Folgende Wirkstoffe werden bei der Behandlung mit Tabletten eingesetzt: Acar¬bose, Bi¬guanide, Guar, Metformin (Verlangsamung der Kohlenhydratverdauung); Sul¬fonyl-Harnstoffe, Metformin (Stimulierung der Insulinproduktion).
5.3 Insulin
Bei absolutem Insulinmangel (Typ I) oder bei ausbleibender Normalisierung des Blutzucker¬spiegels durch Tabletten und Diät muß Insulin gespritzt werden. Insulin setzt sich aus 51 Ami¬nosäuren zu¬sammen, dabei unterscheidet sich das Rinderinsulin in drei Aminosäuren und das Schweineinsulin in einer Aminosäure vom menschlichen Insulin. Da Insulin ein Eiweißkörper ist, ist es bei Zimmer¬temperatur nur begrenzt haltbar. Deshalb müssen die Ampullen im Kühl¬schrank aufbewahrt wer¬den.
5.3.1 Insulingewinnung
Während die tierischen Insuline von den Bauchspeicheldrüsen geschlachteter Tiere gewonnen werden, werden die Humaninsuline (mit dem menschlichen Insulin identische Eiweißstruktur) ent¬weder durch chemische Umwandlung des Schweineinsulins in Humaninsulin (biologisch-chemischer Weg = semisynthetisch) oder aus Nährlösungen tierischer Herkunft von gentechnologisch (=biosynthetisch) veränderten Bakterien oder Hefezellen hergestellt. Alle drei In¬sulinsorten werden heute in der Therapie verwendet. Aufgrund der Nebenwirkungen von tie¬ri¬schem Insulin (v.a. Rinderinsulin), werden heute Human-Insuline bevorzugt. Bei Hu¬man-Insulinen können sich die Symptome der Unterzuckerung ändern, so daß es in diesen Fällen sinnvoll erscheint, auf hochgereinigte Schweine-Insuline umzusteigen.
5.3.2 Verschiedene Insulinarten
Angewendet und verordnet werden:
. Alt-Insuline verwendet man vorwiegend zur Ersteinstellung bei absolutem Insulinmangel und beim diabetischen Koma. Sie haben einen raschen Wirkungseintritt bei relativ kurzer Wir¬kungsdauer.
. Verzögerungs-Insuline sind mit Zusätzen versetzt, so daß sie ihren Wirkstoff "verzögert" in die Blutbahn abgeben und somit eine längere Wirkungsdauer erzielen. Sie machen nur noch eine täglich 2malige Injektion notwendig.
. Protrahiert wirkende Insuline haben einen sehr langsamen Wirkungseintritt und eine sehr lange Wirkungsdauer. Sie können in einer einmaligen Dosis verabreicht werden.
. Kombinations-Insuline sind eine Mischung aus Alt-Insulinen und Verzögerungs-Insulinen und verbinden deshalb den schnellen Wirkungseintritt von Alt-Insulinen mit der langen Wirkungs¬dauer von Verzögerungs-Inslinen.
5.3.3 Insulintherapie
Ideal wäre es die Insulinausschüttung eines Nichtdiabetikers nachzuahmen. Beim Stoffwech¬selge¬sunden ist ständig eine bestimmte Basalrate (Grundrate) an Insulin zur Stoffwechselregu¬lation vor¬handen. Diese Basalrate ist auch nachts und morgens, nüchtern sowie zwischen den Mahlzeiten nachzuweisen. Bei jeder Mahlzeit wird entsprechend der aufgenommenen Kohlen¬hydrate von der Bauchspeicheldrüse zusätzliches Insulin abgegeben. Nur so kann die Blutzuk¬kerkonzentration auch nach einer Mahlzeit im Normbereich gehalten werden. Bei einer Insulin¬therapie wird deshalb versucht das Schema eines Stoffwechselgesunden nachzuahmen.
Um dies zu erreichen muß ein genauer Zeit- und Insulinplan eingehalten werden: Bei je einer In¬jektion am Morgen und am Abend werden Frühstück und Abendessen durch das Nor¬mal-Insulin abgedeckt, die Mittagsmahlzeit durch den Wirkungsgipfel des Verzöge¬rungs-Insulins. Zwischen diesen drei Hauptmahlzeiten sind aufgrund eines erhöhten Insulin¬spiegels noch drei kleinere Nah¬rungsaufnahmen notwendig.
Die Insulintherapie läßt sich jedoch noch enger an die Verhältnisse des Stoffwechselgesunden an¬passen: Durch Senkung des Verzögerungs-Insulins auf eine entsprechende Basalrate sowie drei¬malige Injektion von Normalinsulin. Dadurch können der Zeitpunkt und die Zusammenset¬zung der Mahlzeit individueller gestaltet werden, indem man die erforderliche Normalinsulin¬menge und den Injektionszeitpunkt der Nahrungsaufnahme anpaßt.
5.3.4 Insulinspritze
Für viele Menschen gibt es nichts Schlimmeres, als beim Arzt eine Spritze zu bekommen. Eine solche Injektion ist für den Nicht-Diabetiker eine Ausnahmesituation - für den insulinpflichtigen Diabetiker jedoch fester Bestandteil seines täglichen Lebens. Zur Angst vor der Spritze gibt es aber heute keinen Grund mehr, da die für die Insulininjektion verwendeten Nadeln in den letz¬ten Jahren so verfeinert worden sind, daß der Einstich kaum noch zu spüren ist (Spitze mehr¬kantig geschlif¬fen).
Das Insulin wird ins Unterhautfettgewebe injiziert. Dadurch ist eine gleichmäßige Wirk¬stoffauf¬nahme im Blut gewährleistet. Geeignete Injektionsorte sind die seitlichen Gesäßpartien, die Ober¬schenkel, dir Oberarme und die Bauchhaut (an diesen Hautbezirken befindet sich gut aus¬gebilde¬tes Unterhautfettgewebe). Geht die Nadel zu tief in die gut durchblutete Muskulatur, so wird das In¬sulin zu schnell freigesetzt. Wird zu flach unter die Haut oder nur in die Lederhaut injiziert, bilden sich oberflächliche Quaddeln, die Haut wird gereizt und schmerzt oft. Das Sprit¬zen wird deshalb in speziellen Schulungs- und Trainingsprogrammen in Krankenhäusern und Diabe¬tes-Therapiezentren intensiv mit den Patienten geübt.
5.3.5 Insulinpen
In den letzten Jahren haben Injektionshilfen für Diabetiker zunehmend Verbreitung und Aner¬ken¬nung gefunden. Es handelt sich hierbei um technisch ausgereifte Geräte, die äußerlich ei¬nem Fül¬ler ähneln (Pen = Stift (engl.)). Auf eine austauschbare Patrone mit einem größeren In¬sulinvorrat wird eine Injektionsnadel aufgeschraubt. Nach dem Einstechen kann man auf Knopfdruck die je¬weils gewünschte Insulinmenge injiziieren.
5.3.6 Insulinpumpe
Da es auch bei genauester Angleichung der Injektionen an die Mahl¬zei¬ten nicht immer gelingt, einen bedarfsgerechten Insulin¬spiegel für den Basalbedarf zu erzielen, kommt es bei sehr in¬stabilen Diabetikern wei¬terhin zu starken Blutzuckerschwankun¬gen. Hier hat sich der Über¬gang auf eine Insulinpumpenbehand¬lung bewährt, da es durch die re¬gelmä¬ßige Abgabe kleinster In¬sulinmen¬gen in das Unterhautfettgewebe meist gelingt, gleich¬mäßigere Blutinsulinspiegel zu erreichen.
Insulinpumpe
5.4 Transplantationen
5.4.1 Inselzellentransplantation
Seit 1966 wird versucht, Diabetikern die zerstörten Betazellen durch Transplantationen (Gewebsübertragungen bzw. -verpflanzungen) zu er¬setzen.
Bis Ende 1995 sind 305 Inselzellentransplantationen durchgeführt wor¬den. Bei 10 % der Pati¬en¬ten konnte erreicht werden, daß sie insu¬linunabhängig wurden mit zunehmendem Erfolg in den letzten Jahren und einer maximalen Funktionsdauer der Inseln von mehr als 3 Jahren. Fe¬derlin wertet es als Teilerfolg, wenn Patienten nach der Transplanta¬tion zwar noch reduziert In¬sulin injizieren, aber durch nun eigene Insu¬linabsonderung einen stabileren Stoffwechsel ha¬ben. Als größtes Hin¬dernis bei Typ-I-Diabetikern nennt Federlin die Immunität gegenüber dem eigenen Körper (Autoimmunität), die das Transplantat bedroht. Die günstigsten Kandidaten für eine Inseltransplan¬tation sind heute jene Patienten, bei denen eine Niere transplantiert werden muß und die vom glei¬chen Spender eine Bauchspeicheldrüse zur Isolierung von Inseln be¬kommen.
5.4.2 Transplantation von Bauchspeicheldrüse
Heute werden Transplantationen von Bauchspeicheldrüsen fast nur bei Diabetikern durchge¬führt, die wegen des Versagens eines anderen Organs - zumeist der Nieren - eine Übertragung fremden Gewebes benötigen. Weltweit werden zur Zeit knapp 400 Bauchspeicheldrüsenver¬pflanzungen im Jahr vorgenommen. Ca. 90% der Diabetiker überleben diesen Eingriff. Je nach Operationsme¬thode und nach Art der Organspende (vom Lebendspender oder vom Toten) funktionieren nach ein bis zwei Jahren noch 40-70% der transplantierten Organe.
Die Blutzuckertagesprofile sind dann meist ganz ohne zusätzliches Insulinspritzen normalisiert. Es kommt zur Rückbildung von Folgeerkrankungen, zumindestens wenn sie noch nicht sehr ausge¬prägt sind.
Seit Jahrzehnten wird an der Entwicklung einer künstlichen Bauchspeicheldrüse gearbeitet, die wie ein Herzschrittmacher eingepflanzt werden kann. Sie soll ständig den Blutzuckerverlauf registrieren und automatisch die richtige Menge Insulin abgeben, damit der Blutzucker im Normbereich bleibt. Anfang der 70er Jahre wurde von der Arbeitsgruppe Professor Pfeiffers in Ulm eine künstliche Bauchspeicheldrüse entwickelt, die allerdings viel zu groß für eine Ein¬pflanzung war.
Das Hauptproblem für die Entwicklung einer künstlichen Bauchspeicheldrüse liegt in der konti¬nu¬ierlichen Messung des Blutzuckers. Es sind sowohl technische als auch biologische Pro¬bleme zu lösen, so daß vermutlich noch Jahre der Forschung bis zur praktischen Anwendung gebraucht werden.
5.5 Behandlungsziele
Voraussetzung bei therapeutischen Maßnahmen ist es, die Ziele der Behandlung im Auge zu ha¬ben.
5.5.1 Akzeptanz des Diabetes
Das oberste Ziel ist, dem Erkrankten ein erfülltes Leben zu ermöglichen. Voraussetzung für die Bewältigung ist ein Annehmen oder auch Akzeptieren der Erkrankung, das nicht durch Ver¬drängen, sondern nur durch umfassende Kenntnis der Erkrankung sowie Einbau der Erkennt¬nisse in den Le¬bensplan erreicht werden kann.
5.5.2 Freiheit von Beschwerden
Das akzeptieren der Krankheit Diabetes mellitus als "Eigenschaft" ist nicht unabhängig von dem Erfolg der medizinischen Behandlung zu sehen. Umgekehrt fördert die Akzeptanz den Erfolg der medizinischen Behandlung, deren Ziel es ist, die Beeinträchtigung sowohl durch die Erkrankung als auch bei ihrer Therapie möglichst gering zu halten.
Unterstütztung finden Diabetiker bei zahlreichen Organisationen und Vereinen, wie z.B. dem Deut¬schen Diabetiker-Bund, der deutschen Diabetiker-Union oder dem Insuliner-Verband.
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