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A. Allgemeine Ziele einer Pflegeversicherung
Da der Grad der Pflegebedürftigkeit durch Präventions- und Rehabilitationsmaßnahmen positiv beeinflußbar ist, sollen Prävention und Rehabilitation Vorrang vor der Pflege haben. Durch eine Neuordnung der Kostenträgerschaft sollten weitere Finanzmittel erschlossen werden und Anreize zur Qualitätsverbesserung entstehen: NAEGELE/IGL forderten, "... die Neuordnung der Kostenträgerschaft als einen wesentlichen Baustein einer Gesamtkonzeption zur Lösung der Pflegeproblematik und des Pflegenotstandes zu begreifen [...]".
70% der stationär versorgten Pflegebedürftigen sind auf Sozialhilfe angewiesen. Dadurch stiegen die finanzielle Lasten der Kommunen als Träger der Sozialhilfe stetig. Ein Ziel der Pflegeversicherung mußte daher sein, die Gemeinden zu entlasten und die Abhängigkeit der Betroffenen von der Sozialhilfe zu beseitigen, indem man für das Risiko Pflege ein sozialen Sicherungssystem ähnlich den bereits bestehenden aufbaut.
Leistungen der Pflegeversicherung können als Geld- oder Sachleistungen gezahlt werden. Geldleistungen geben dem Pflegebedürftigen einen höheren Spielraum bei der Wahl der Pflegeform oder des Pflegedienstes: Er kann sich den Pflegedienst wählen, der seinen Präferenzen am besten entspricht. Dies soll Wettbewerb unter den Anbietern von Pflegeleistungen bringen und helfen, die erwarteten Kostensteigerungen zu bremsen; außerdem kann nur bei Geldleistungen den Familienangehörigen, die eventuell die Pflege übernehmen, ein finanzieller Ausgleich gewährt werden.
Dem ist entgegenzuhalten, daß "... unter Fachleuten Einigkeit darüber [besteht], daß -bezogen auf die häusliche Pflege- nur über das Sachleistungsprinzip überhaupt ein Mindestmaß an Pflegestandards sicherzustellen ist [...]" . Bei Sachleistungen kann dagegen "... die Qualität der Pflege definiert und kontrolliert werden" .
Das Bewußtsein von Pflegebedürftigen und deren Angehörigen für die Kosten der Pflege soll erhalten bzw. geschärft werden. Deshalb wurde gefordert, daß die Kosten der Heimunterbringung nicht vollständig ersetzt werden und die Bevölkerung zur Eigenvorsorge verpflichtet wird. Außerdem sollen Pflegebedürftige auch in Zukunft möglichst von Angehörigen gepflegt werden. Schließlich forderte der wissenschaftliche Beirat beim BMF die Unabhängigkeit der finanziellen Sicherung des Pflegerisikos von demographischen Entwicklungen.
Grundsätzlich lassen sich die hier behandelten Modelle der Pflegeversicherung in folgendes Schema einordnen:
Abbildung 1: Modelle der Pflegeversicherung
Selbstverständlich sind auch Mischformen denkbar. Bei der Behandlung der Modelle wird davon allerdings abgesehen, es werden nur die "reinen" Modellvarianten betrachtet. Dabei wird von links nach rechts vorgegangen.
B. Private Lösungen des Pflegeproblems
1. Freiwillige Vorsorge der Bürger
Freiwillige Vorsorge der Bürger kann auf verschiedene Arten geschehen: Denkbar ist sowohl private Vermögensbildung, als auch der Abschluß einer Versicherung, die im Pflegefall für die Kosten aufkommt. Freiwillige Vorsorge entspricht dem Subsidiaritätsprinzip, nachdem Eigenvorsorge der Bürger staatlichem Eingreifen vorzuziehen ist.
Nicht praktikabel schien der Gedanke, die private Vorsorge auf freiwilliger Basis ohne Anreize durchzuführen: Auch in der Vergangenheit hatten Bürger die Möglichkeit, Vermögen für den Pflegefall zu akkumulieren oder sich auf privatem Weg zu versichern, ohne daß dies eine Lösung des Pflegeproblems gewesen wäre. Dies mag daran liegen, daß künftige Bedürfnisse zu gering eingeschätzt werden oder daran, daß die Prämien der Versicherungen so hoch waren. Durch steuerliche Vergünstigungen hätte eventuell der Abschluß privater Versicherungen gefördert werden können.
Dies behebt aber nicht das Problem, daß sich die Bürger darauf verlassen können, daß im Pflegefall der Staat für sie sorgt (wenn auch mittels Sozialhilfe). Das Modell einer privaten Versicherung unterscheidet sich außerdem vom übrigen System der sozialen Sicherung, das vom Solidaritätsprinzip geprägt ist. Bereits pflegebedürftige Personen hätten zudem bei einer rein freiwilligen Lösungen keine Möglichkeit mehr gehabt, Kapital zu akkumulieren oder sich zu versichern. Dieses Problem hätte allerdings gelöst (oder wenigstens abgemildert) werden können, wenn die Leistungen der jetzt Pflegebedürftigen über die Sozialhilfe abgedeckt worden wären.
2. Private Pflegeversicherung
Bei einer gesetzlichen Vorsorgepflicht im Rahmen privater Versicherungen ist für jeden Bürger bei seiner Geburt eine Pflegeversicherung abzuschließen. Diese Lösung favorisierte der wissenschaftliche Beirat beim BMF.
Vorteile dieses Konzepts liegen u.a. darin, daß jeder Bürger seine Leistungen frei wählen kann: Zusätzlich zu einer Mindestsicherung kann er gemäß seinen Präferenzen jederzeit Zusatzversicherungen abschließen. Außerdem wird auch bei einer privaten Pflichtversicherung das Subsidiaritätsprinzip gewahrt.
Da die Versicherung Prämienkalkulationen nach dem individuellen Risiko durchführt, kann es bei Beziehern von geringen Einkommen zu sozialen Härten kommen. Um dies zu vermeiden, erhalten die Bezieher von geringen Einkommen beim Vorschlag des Wissenschaftlichen Beirats beim BMF Zuschüsse für die Versicherungsprämie.
Wie schon im letzten Abschnitt angeführt, unterscheidet sich das Modell einer privaten Versicherung vom übrigen System der sozialen Sicherung. Auch hier hätten bereits pflegebedürftige Personen keine private Pflegeversicherung mehr abschließen können und wären weiterhin auf Sozialhilfe angewiesen gewesen.
Die private Pflegeversicherung basiert auf dem Kapitaldeckungsverfahren (d.h. jeder Versicherte spart im Laufe seines Lebens genügend Kapital an). Deshalb muß der Abschluß in jungem Alter erfolgen, denn nur so läuft der Versicherungsvertrag möglichst lange. Dann stellt sich aber das Problem der Wertsicherung des angesparten Kapitalstocks bei Inflation und nach der weiteren Entwicklung der Pflegekosten.
Aus der privaten Krankenversicherung ist das Problem der im Alter steigenden Beiträge bekannt. Fraglich ist, ob sich bei der Pflegeversicherung Beitragssteigerungen vermeiden ließen: Bisherige Erfahrungen zeigen, daß im allgemeinen in jungen Jahren nicht genügend Rückstellungen gebildet wurde. Die Tatsache, daß die Prämienkalkulation auf dem Risiko basiert, würde zudem Versicherte mit hohem Risiko überdurchschnittlich belasten. Dies wären in erster Linie Frauen, da sie eine höhere Lebenserwartung haben.
Kritiker bezeichnen das Konzept privater Vorsorge übrigens auch als "...gezielte Konjunkturspritze für die private Versicherungswirtschaft." Sie bemängeln zudem, daß die Leistungen (innerhalb eines gesetzlich vorgegebenen Rahmens) von den Versicherern bestimmt werden; deren Machtposition ist im Zweifelsfall höher einschätzen als die der Versicherten. Darunter könnte in Einzelfällen die Qualität der Pflege leiden.
C. Finanzierung über Sozialabgaben (soziale Pflegeversicherung)
Die soziale Pflegeversicherung beruht auf dem Solidarprinzip. Im Gegensatz zur steuerfinanzierten Lösung zahlen die Versicherungsnehmer Beiträge: So wird das Prinzip Leistung-Gegenleistung deutlicher und der Widerstand der Bevölkerung gegen neue Abgaben geringer. Die Leistungen sind für alle gleich, so daß der Versicherungsschutz unabhängig von der Höhe des Einkommens ist, das Problem der im Alter steigenden Beiträge der privaten Versicherung wird vermieden. Damit schafft die soziale Pflegeversicherung nach dem Solidarprinzip zwischen verschiedenen Gruppen einen sozialen Ausgleich.
Die soziale Pflegeversicherung hat den Vorteil der Systemkonformität: "Krankheit und Pflegebedürftigkeit werden als Risiken institutionell und organisatorisch zusammengeführt." Man hätte also eine Lösung, die an bekannte Schemen anknüpft und das soziale Netz ergänzt.
Ist die soziale Pflegeversicherung umlagenfinanziert, können akut Pflegebedürftige sofort aus der Pflegeversicherung finanziert werden. Wie oben angedeutet, birgt aber Umlagenfinanzierung das Risiko der demographischen Entwicklung.
Nachteile der sozialen Pflegeversicherung: Es könnte die Vorstellung entstehen, Pflege sei kostenlos. Dann sind "Mitnahmeeffekte" zu befürchten: Allein die Tatsache, daß ein Angebot von Leistungen aus der Pflegeversicherung besteht, schafft Anreiz, sie in Anspruch zu nehmen. Ähnliches kennt man von der gesetzlichen Krankenversicherung. Es steht also zu befürchten, daß auch die Ausgaben der soziale Pflegeversicherung stark ansteigen werden.
Zur Finanzierung müssen die Sozialversicherungsbeiträge erhöht werden, was die Lohnnebenkosten erhöht. Außerdem ist bei der sozialen Pflegeversicherung abweichend von der bisherigen Praxis eine "Sonderregelung" der Beitragszahlungen notwendig: Wie oben festgestellt, ist das Pflegerisiko unabhängig von der Arbeit. Hälftige Arbeitgeberbeiträge sind also nur schwer zu begründen.
D. Steuerfinanzierte Pflegeversicherung
1. "Bundespflegegesetz"
Eine weitere Lösung wäre die Finanzierung der Pflegeleistungen über allgemeine Steuermittel. Dann hätte man die Leistungen in einem Spezialgesetz an das Bundessozialhilfegesetz angeknüpft ("Bundespflegegesetz"). Der Vorteil dieser Lösung besteht darin, daß die finanziellen Risiken auf alle Steuerzahler übertragen werden, es also die "solidarischste" Variante ist. Zudem können Leistungen auch an alle bereits vorhandenen Pflegefälle gezahlt werden, die keine Zeit haben, für eine private Pflegeversicherung Kapital anzusparen.
Zur Finanzierung hätten entweder Mittel im Bundeshaushalt umgeschichtet oder Steuern erhöht werden müssen. Im Gegensatz zur Finanzierung über Sozialversicherungsbeiträge wäre bei Steuererhöhungen der zu erwartenden Widerstand höher gewesen.
Ein weiterer Nachteil dieser Lösung wäre gewesen, Pflegebedürftige auf eine Stufe mit Sozialhilfeempfänger zu stellen und sie quasi zu "Taschengeldempfängern" zu degradieren. Als Nachteil mögen vermögende Personen ebenfalls empfinden, daß auf diesem Weg (ähnlich der Sozialhilfe) ein Rückgriff auf Einkommen und Vermögen des Pflegebedürftigen möglich ist.
Außerdem sind auch hier "Mitnahmeeffekte" zu befürchten. Eine steuerfinanzierte Lösung verstärkt zudem möglicherweise den Eindruck, daß sich der Staat "um alles kümmert". Private Vorsorge ist dann vermutlich nur eingeschränkt zu erwarten.
Ordnungspolitisch stand dem Bundespflegegesetz zusätzlich entgegen, daß Sozialhilfeleistungen Leistungen für Personen in außergewöhnlichen Lebenslagen sind. Das Pflegerisiko ist aber wie oben dargestellt ein allgemeines Lebensrisiko.
2. Subventionierung der Pflegeleistungen
Bei einer Finanzierung aus Steuermitteln wäre weiterhin denkbar, nicht Geldleistungen an Pflegebedürftige zu zahlen, sondern die Anbieter von Pflegeleistungen (z.B. Pflegeheime) zu subventionieren. Dadurch wären Pflegeleistungen auch für niedrigere Einkommen bezahlbar.
Durch diese Lösung hätte die Bürger weiterhin Anreize zur Eigenvorsorge, denn sie müssen ja nach wie vor für die Inanspruchnahme von Leistungen bezahlen (wenn auch subventionierte Preise). Die Subventionierung von Pflegeleistungen hätte allerdings negative Anreizwirkungen auf die Anbieter sozialer Dienste: Sehr wahrscheinlich hätten Kostenerhöhungen nicht zu verstärkten Rationalisierungsbemühungen geführt, sondern zu höheren Subventionsforderungen.
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