Ösophagusvarizenblutung

1. Anatomie der Speiseröhre 2. Definition von Ösophagusvarizen 3. Schweregrade von Ösophagusvarizen 4. Diagnostik 5. Ursache 6.

     Symptome 7. Therapie 8. Maßnahmen bei akuter Blutung 9. Komplikationen Anatomie der Speiseröhre Der Ösophagus ist ein ca. 25 cm langer Muskelschlauch der Rachen und Magen miteinander verbindet. Er zieht hinter der Trachea durch das Mediastinum durch das Zwerchfell in den Magen.

     (Folie) Schichten vom Ösophagus im Querschnitt (Folie) ⇨ Mukosa mehrschichtig unverhorntes Plattenepithel ⇨ Submukosa lockeres Bindegewebe mit Gefäße und Drüsen ⇨ Muskularis innere Ringmuskulatur, äußere Längsmuskulatur Oberer Teil = quergestreift; Mittlerer Teil = quergestreift/glatt Unterer Teil = glatte Für Peristaltik Die drei Engstellen (Folie) ⇨ Obere Enge durch Ringknorpel des Kehlkopfes ⇨ Mittlere Enge durch Aortenenge ⇨ Unter Enge durchtritt durch das Zwerchfell Definition Ösophagusvarizen sind erweiterte submuköse Venen im Ösophagus Schweregrad(Dias) Ösophagusvarizen werden in 3 Schweregrade eingeteilt I. Grad vergrößerte Oberflächenvenen der Submukosa II. Grad deutliches Vorspringen in das Lumen III. Grad massive Einengung des Lumens Diagnostik Í Zufallsbefund von Ösophagusvarizen o Bei Sonographie von der Schilddrüse o Bei Gastroskopie o Bei der Differentialdiagnose von Magenulcus, Ösophagitis Ursache Alkoholabusus Leberverfettung Leberzirrhose Pfortaderhochdruck Leberverfettung Verfettung der Leberzellen, Alkohol wird vorrangig abgebaut und Fett in der Leber gespeichert, nach Alkoholabbau wird dann Fett abgebaut Leberzirrhose Narbengewebe schädigt die Struktur der Leber und versperrt / verhindert den Blutfluss durch das Organ Verlangsamung der Verarbeitung von Toxinen, Hormonen, Nährstoffen Verlangsamung der Produktion von Proteinen Pfortaderhochdruck(Bild) Die Ansammlung von Bindegewebe in der Leber engt die Blutgefäße ein oder schnürt sie ab. Das Blut kann nicht mehr ungehindert durch die Leber strömen, dadurch entseht der Pfortaderhochdruck Der Blutstau führt zu - Splenomegalie mit vermehrtem Abbau von Blutkörperchen - Ausbildung von Umgehungskreisläufen Wichtiger Umgehungskreislauf - Gefäßflechten der Speiseröhre die sich zu Krampfadern erweitern, die sich in die Lichtung der Speiseröhre wölben Symptome L Beschwerden der Leberzirrhose - Abgeschlagenheit - Schlechter Allgemeinzustand - Müdigkeit - Gewichtsverlust - Im fortgeschrittenem Stadium Ikterus, Aszites, delirante Zustände L Ösophagusvarizen - verursachen selbst keine Beschwerden L Ösophagusvarizenblutung - Übelkeit (Magen füllt sich zuerst mit Blut) - Schwallartiges Erbrechen von hellrotem Blut - Teerstuhl ("verdautes Blut") - Schockzustand (hoher Blutverlust) Therapie Sklerosierung Eine Mischung aus Histoacryl und Lipidol wird direkt in das blutende Gefäß injiziert, dort kommt es zur harzartigen Veränderung der Lösung und zum kompletten Ausguss der erweiterten Vene, Gefäßverschluss - wird selten gemacht, weil nicht jede Größe der blutenden Varizen behandelbar ist Gummibandlingatur(Bild) Wird gemacht, wenn dir Blutung steht, z.B.

     nach Kompressionssonde Varize wird in einen auf das Endoskop aufgestreckten Konus angesaugt und durch Abwurf eines Gummibandes unterbunden - primäre Blutstillung, Verhinderung neuer Blutung Ösophaguskompressionssonden(Anschauungsmaterial) Zur Blutstillung bei blutenden Ösophagusvarizen - Sengstaken Blakemore Sonde - Linton Nachlas Sonde TIPSS Ist ein interventionelles radiologisches Verfahren bei wiederholten Varizenblutungen Bei einem TIPSS - Vorgehen wird von der V. Jugularis (Transjugulär) aus ein Drain in der Leber platziert (Intrahepatisch) und dadurch eine Entlastung des Pfortaderkreislaufes (Porto) mit einem Bypass in den großen Blutkreislauf (Systemisch) durch Einlage eines kleinen Röhrchens (Shunt) bewirkt Pflegemaßnahmen Bei akuter Blutung Pflegerisch I Arzt informieren I Vitalzeichenkontrolle I Wenn möglich sofort endoskopische Diagnostik einleiten Ärztlich I Wenn Endoskopie nicht verfügbar, Kompressionssonde legen und Kreislauf stabilisieren, Verlegung in geeignete Klinik I i.v. Zugang legen, ggf. ZVK I Labor: Blutbild, Blutgruppe, Kreuzblut, Gerinnungsfaktoren, Leberwerte, Elyte, Krea, BZ, (Blutkonserven bestellen) I Pfortaderhochdruck medikamentös mit ß - Blockern senken nach AAO I Hb + Hämatokrit + Gerinnungsfaktoren Kontrollieren (alle 4h) Pflege Í Flüssige und breiige Kost (Brot kann die Varizen verletzen) Í Bei liegender Senkstaken Sonde => parenterale Ernährung Í Auf Alkohol-, Nikotin- und Koffeinkarenz achten Í Ggf. Endoskopievorbereitung Í Ggf.

     Opvorbereitung Í Assistenz beim Legen von Ösophaguskompressionssonde Í Schockbehandlung Í Infusionen anhängen und überwachen Í ZVD messen Í VZ - Kontrollen halbstündlich, Temperatur Kontrolle zweistündlich, Bewusstseinskontrolle Í Unterstützung bei allen ATL's wo Patient Hilfe benötigt Komplikationen Bei Kompressionssonde ⇨ Asphyxie Sondendislokation und dadurch Verlegung von Trachea und Larynx ⇨ Aspirationspneumonie Aspiration von Speichel und Blut von nicht ausreichend komprimierten Ösophagusvarizen ⇨ Ösophagusruptur zu hoher Druck vom Ballon oder Aufblasen des Magenballons im Ösophagus ⇨ Kardiaruptur Riss im Mageneingang durch Lageveränderung des Magenballons ⇨ Druckulzera Ösophagitisgefahr durch mangelnde Druckentlastung und/oder unruhiger Patient Ösophaguskompressions- Sonden Ösophaguskompressionssonden werden zur Blutstillung bei blutenden Ösophagus- oder Magenfundusvarizen eingesetzt, wenn eine endoskopische Sklerosierung nicht möglich ist. Man unterscheidet die Sengstaken-Blakemore-Sonde und die Linton-Nachlas-Sonde Sengstaken - Blakemore - Sonde Í Ist eine dreilumige Doppelballonsonde aus Gummi oder Vinyl und ist ca. 70cm lang Í Zwei der Lumina führen zu den Ballons o Ein Lumen führt zum großem ca. 20cm langen Ösophagusballon zur Kompression blutender Ösophagusvarizen, Im Notfall kann der Ösophagusballon mit Luft gefüllt werden. Steht die lebensgefährliche Blutung, muss der Druck im Ösophagusballon exakt reguliert werden (35 - 45 mmHg muss alle 15min über Manometer kontrolliert werden) o Das andere Lumen führt zum Magenballon zur Fixation der Sonde. Der Magenballon wird mit Luft geblockt, die durch eine Spritze über den Luer-Steck-Ansatz eingebracht wird.

     o Das dritte Lumen führt zu dem in den Magen hineinragenden Sondenabschnitt, durch sie kann blutiger Mageninhalt abgesaugt und Nahrung zugeführt werden Material Í Alle Materialien zum Legen einer Magensonde ( Händedesinfektionsmittel, unsterile Handschuhe, Bettschutz, Sonde, Nierenschale + Zellstoff, Schleimhautanästhetikum, Stethoskop) Í Großlumige Spritze (mind. 50ml) Í Klemme Í Schaumstoffpolster und Pflaster Í Absauggerät mit Zubehör Í Handpumpe, Manometer nach Recklinghausen Í Blutdruckgerät zur Vitalzeichenkontrolle Vorbereitung Í Vorbereitungen wie bei einer Magensonde treffen Í Vor dem legen einer Ösophaguskompressionssonde überprüfen, ob die Lumina durchgängig und die Ballons dicht sind, Anschließend die Luft aus den Ballons absaugen und mit Klemme schließen Durchführung Í Legen der Ösophaguskompressionssonde durch den Arzt, Pflegekräfte assistieren Í Lage kontrollieren, in der Regel durch Bildwandler Í Magenballon mit 100 - 150 ml Luft füllen Í Ansatz zum Magenballon sofort zwischen angesetzter Spritze und Pilotballon abklemmen Í Evtl. Mageninhalt über das Magensondenvolumen absaugen Í Sonde vorsichtig zurückziehen, bis Widerstand spürbar ist Í Manometer nach Recklinghausen und Handpumpe am Ansatz zum Ösophagusballon befestigen Í Sonde an der Nase fixieren und im Nasenbereich mit einem Polster aus Schaumstoff unterlegen Í Ösophagusballon aufpumpen, bis der angeordnete Druck erreicht ist Í Ansatz zum Ösophagusballon zwischen aufgesetztem Manometer und Pilotballon abklemmen Í Vorgang dokumentieren Í Nach spätestens drei Tagen Kompression aufheben Pflege Í Engmaschige Druckkontrollen. Alle 6Std. Absenken des Drucks im Ösophagusballon auf 0 für 5 min. (AAO) Í Blutungskontrolle durch halbstündliches oder stündliches Spülen des Magens mit Wasser über Magenzugang Í Evtl.

     Erhöhung des Drucks im Ösophagusballon Í Aspirationsprophylaxe bei Sonden ohne proximales Ösophaguslumen: Alle 30Minuten absaugen des Speichels aus dem Mund - Rachenraum ansprechbare Patienten ggf. dazu anhalten, den Speichel auszuspucken Í Regelmäßige Lagekontrolle, weitere Pflegemaßnahmen wie bei Magensonde Í Engmaschige Vitalzeichen Kontrolle. Ständige Nähe von Pflegeperson Entfernen der Sonde Í Steht die Blutung bei einem intraösophagealen Druck von 25 - 30 mmHg, Kompression für weitere 12h belassen Í Pflasterfixierung lösen Í Luft aus dem Ösophagusballon ablassen. Den Patienten beim Entblocken des Ballons schluckweise Tee trinken lassen, um Verklebungen zu lösen Í Sonde bei geblocktem Magenballon ein kleines Stück in den Magen vorschieben, neu fixieren und mindestens 4h, maximal 24h in dieser Lage belassen Í Einmalhandschuhe anziehen, Sonde mit Wasser durchspülen (Magensaft führt zur Schleimhautreizung), Sonde verschließen, Sonde zügig herausziehen, Handschuh darüberstülpen und entsorgen, Pat. Mund ausspülen lassen, Nasenpflege, Pflasterreste entfernen Linton - Nachlas - Sonde Í Ist eine dreilumige Einballonsonde Í Ein Lumen dient dem Aufblasen des birnenförmigen Magenballons mit einem Fassungsvermögen von ca. 600ml Í Die anderen zwei Lumina ermöglichen zur Lokalisation der Blutung eine getrennte Aspiration aus Magen und Ösophagus.

     Material Í Alle Materialien zum Legen einer Magensonde Í Großlumige Spritze (mind. 50ml) Í Klemme Í Schaumstoffpolster und Pflaster Í Absauggerät mit Zubehör Vorbereitung Í Vorbereitungen wie bei einer Magensonde treffen Í Vor dem legen einer Ösophaguskompressionssonde überprüfen, ob die Lumina durchgängig und die Ballons dicht sind, Anschließend die Luft aus den Ballons absaugen und mit Klemme schließen Durchführung Í Legen der Ösophaguskompressionssonde durch den Arzt, Pflegekräfte assistieren Í Lage kontrollieren, in der Regel durch Bildwandler Í Ballon mit 400 - 700ml Luft füllen Í Ansatz zum Magenballon sofort zwischen angesetzter Spritze und Pilotballon abklemmen Í Evtl. Mageninhalt über das Magensondenvolumen absaugen Í Sonde vorsichtig zurückziehen, bis Widerstand spürbar ist Í Ggf. Zugseil an der Sonde einhaken (wird sehr selten gemacht) Í Sonde an der Nase fixieren und im Nasenbereich mit einem Polster aus Schaumstoff unterlegen Í Vorgang dokumentieren Í Sonde nach 36h ziehen Pflege Í Blutungskontrolle durch halbstündliches oder stündliches Spülen des Magens mit Wasser über Magenzugang Í Bei Extension evtl. Erhöhung des Zugs auf die Sonde Í Aspirationsprophylaxe bei Sonden ohne proximales Ösophaguslumen: Alle 30Minuten absaugen des Speichels aus dem Mund - Rachenraum ansprechbare Patienten ggf. dazu anhalten, den Speichel auszuspucken Í Regelmäßige Lagekontrolle, weitere Pflegemaßnahmen wie bei Magensonde Í Engmaschige Vitalzeichen Kontrolle.

     Ständige Nähe von Pflegeperson Entfernen der Sonde Í Bei bestehender Extension Gewichte pro Stunde um 100g verringern Í Erst Luft aus dem Ballon ablassen, wenn alle Extensionsgewichte entfernt sind (100ml pro Std.) um ein Verrutschen des Ballons mit Kompression der Luftwege zu vermeiden Í Sicherstellen, dass sich kein Blut im Aspirat von Magen oder Ösophagus befindet Í Einmalhandschuhe anziehen, Sonde mit Wasser durchspülen (Magensaft führt zur Schleimhautreizung), Sonde verschließen, Sonde zügig herausziehen, Handschuh darüberstülpen und entsorgen, Pat. Mund ausspülen lassen, Nasenpflege, Pflasterreste entfernen