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A. Leistungen der sozialen Pflegeversicherung
1. Allgemeines
Die Pflegeversicherung nach dem PflegeVG kombiniert eine soziale Pflegeversicherung mit der Möglichkeit, sich privat zu versichern. "Versicherungs¬pflichtig in der sozialen Pflegeversicherung sind versicherungspflichtige und freiwillige Mitglieder der GKV. [...] Freiwillige Mitglieder der GKV können sich jedoch -anders als versicherungspflichtige Mitglieder- auf Antrag von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreien lassen, wenn sie eine private Pflegeversicherung nachweisen [...]."
Das bedeutet: Grundsätzlich sind alle Personen pflegeversichert. Wer in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert ist (das sind etwa 90% der Bevölkerung) , ist auch in der sozialen Pflegeversicherung pflichtversichert. Ehegatten und Kinder sind mitversichert. Freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung können sich von der Pflegeversicherungspflicht befreien lassen und zu einer privaten Pflegeversicherung wechseln, nicht jedoch pflichtversicherte. Die Leistungen der Pflegeversicherung ruhen, solange sich der Versicherungsnehmer im Ausland aufhält (Territorialitätsprinzip).
Die Leistungen der Pflegeversicherung müssen "...wirksam und wirtschaftlich sein ... und das Maß des Notwendigen nicht übersteigen [...]" . Rehabilitation hat Vorrang vor Pflegeleistungen, wobei Rehabilitation auch Leistungen umfaßt, die notwendig sind, um einer möglichen Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen. Allerdings ist die Abgrenzung zwischen Rehabilitation und Pflegeleistung traditionell umstritten.
Ambulante ist der stationären Pflege vorzuziehen. Pflegebedürftige haben nur dann Anspruch auf vollstationäre Pflege, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist. Damit soll erreicht werden, daß Pflegebedürftige in vertrauter Umgebung und mit Angehörigen oder bekannten Personen leben können. Außerdem sind in der Regel ambulante Leistungen weniger teuer als stationäre Pflege.
2. Was die Pflegeversicherung bezahlt
Versicherte können zwischen Sach- und Geldleistungen wählen: Falls ein Angehöriger oder Freund die Pflege übernimmt, erhalten sie Pflegegeld. Alternativ können sie sich für ein Budget entscheiden, mit dem sie z.B. den Service eines ambulanten Dienstes kaufen können. Je nach Pflegestufe erhält ein Pflegebedürftiger folgende Beträge:
Quelle: Die Woche vom 13. April 1995, S. 16
Tabelle 1: Die Leistungen der Pflegeversicherung
Die Leistungen der stationären Pflege treten am 1.7.1996 in Kraft, die anderen gelten bereits seit dem 1.4.1995. Härtefälle liegen vor, wenn etwa im Endstadium von Krebserkrankungen auch nachts mehrfach Hilfe geleistet werden muß. Die Regelung für Härtefälle gilt allerdings nur für maximal 3% der Pflegebedürftigen im ambulanten und 5% der Pflegebedürftigen im stationären Bereich.
Träger der Pflegeversicherung sind Pflegekassen, die bei jeder Krankenkasse errichtet werden. Ob ein Patient ein Pflegefall ist, entscheidet ein Arzt der Medizinischen Dienste der Krankenkassen (MDK) nach einem 45minütigen Hausbesuch.
"Generell übernimmt die soziale Pflegeversicherung nur die allgemeinen Pflegeleistungen, während die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (sog. Hotelkosten) von den Pflegebedürftigen zu tragen sind." Dies wird bei der stationären Pflege vermutlich dazu führen, daß wegen der Beschränkungen der Leistungen auf Pflegekosten und der Obergrenze von 2.800,- DM relativ viele Kostenfaktoren den "Hotelkosten" zugeordnet werden. Hierfür muß dann der Pflegebedürftige aufkommen (oder wieder die Sozialhilfe).
Um die Qualität der häuslichen Pflege zu sichern, sind Pflegebedürftige mit Bezug von Pflegegeld verpflichtet, in regelmäßigen Abständen den Einsatz professionelle Pfleger abzurufen. Die Häufigkeit richtet sich nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit: einmal vierteljährlich bei erheblicher Pflegebedürftigkeit, einmal monatlich bei Schwerpflegebedürftigkeit und einmal wöchentlich bei Schwerstpflegebedürftigkeit.
B. Finanzierung der sozialen Pflegeversicherung
Die Finanzierung der Pflegeversicherung nach dem PflegeVG erfolgt durch die Zahlung von Beiträgen. Der Beitragssatz beträgt zur Zeit 1% des Bruttoeinkommens. Wenn ab 1. Juli 1996 auch die stationäre Pflege übernommen wird, steigt der Beitragssatz auf 1,7%. Die Beitragsbemessungsgrenze liegt in Westdeutschland bei 5850 DM, in Ostdeutschland bei 4800 DM; die Beträge teilen sich Arbeitgeber und Arbeitnehmer hälftig.
Auf die Kompensationsregelung der Arbeitgeber und die damit verbunden Schwierigkeiten soll nur kurz eingegangen werden. Die Ausgestaltung des Arbeitgeberanteils war stark umstritten. U.a. verfassungsrechtliche Bedenken machten die oben angesprochene "Sonderregelung" notwendig: Eine Kompensation der Arbeitgeber erfolgte durch die Streichung eines Feiertages, der stets auf einen Werktag fiel. Bei Inkrafttreten der zweiten Stufe der Pflegeversicherung soll eventuell ein zweiter Feiertag gestrichen werden.
C. Die private Pflegeversicherung nach dem PflegeVG
Privat krankenversicherte Personen sind nach dem PflegeVG verpflichtet, eine private Pflegeversicherung abzuschließen. "Grundsätzlich besteht Versicherungspflicht bei dem Unternehmen, bei dem die betreffenden Personen bereits privat gegen das Krankheitsrisiko versichert sind. Innerhalb von sechs Monaten [...] kann der Pflegeversicherungsvertrag jedoch auch bei einem anderen privaten Versicherungsunternehmen abgeschlossen werden [...]". Um adverse selection zu vermeiden, ist das gewählte Versicherungsunternehmen verpflichtet, versicherungswillige Personen zu versichern (Kontrahierungs¬zwang). Auch nach den sechs Monaten kann die private Pflegeversicherung gewechselt werden, dann aber nur in Verbindung mit der privaten Krankenversicherung und ohne Kontrahierungszwang seitens der Versicherung.
Art und Umfang der Vertragsleistungen der privaten Pflegeversicherung müssen denen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sein. An die Stelle der Sachleistungen tritt eine Kostenerstattung gleichen Umfangs. Bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit müssen privaten Pflegeversicherungen die selben Kriterien anwenden wie die soziale Pflegeversicherung.
Um zu vermeiden, daß die Tarife der privaten Pflegeversicherung die Tarife der gesetzlichen Pflegeversicherung übersteigen, begrenzte der Gesetzgeber die Höhe des Beitragszuschusses des Arbeitgebers auf den Betrag, der als Arbeitgeberanteil bei der sozialen Pflegeversicherung zu zahlen wäre.
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