Magersucht (ursachen, folgen, maßnahmen)

Gliederung: A. Der "Sinn" der Magersucht

B. Ursachen, Folgen und Maßnahmen der Magersucht (Anorexie Nervosa)

1. Ursachen der Magersucht

1.1 Biologische Einflüsse
1.1.1 Störung der Hirnregion

1.1.2 Genetische Veranlagung
1.1.3 Doppelte Mutation des Gens NET

1.2 Psychologische Einflüsse
1.2.1 Probleme in der Pubertät
1.2.2 Abhängigkeit des Selbstwertgefühls vom Gewicht
1.2.3 Konflikte in der Familie

1.3 Gesellschaftliche Einflüsse
1.3.1 Schönheitsideal
1.3.2 Hoher Druck bei Leistungssportlern


2. Folgen der Magersucht
2.1 Psychische Folgen
2.1.1 Depressionen und Abnahme der Konzentrationsfähigkeit
2.1.2 Panische Angstzustände

2.2 Körperliche Folgen
2.2.1 Verschiebung des Säuregehaltes und Herzrhythmusstörungen

2.2.2 Nierenstörungen
2.2.3 Ausfallen der Menstruation und Veränderung des Sexualhormone
2.2.4 Sodbrennen und Entzündungen des Speiseröhre
2.2.5 Knochenerweichung

3. Maßnahmen der Magersucht

3.1 Notmaßnahmen
3.2 Ambulante Psychotherapie

3.2.1 Einzeltherapie
3.2.2 Gruppentherapie

3.3 Stationärer Klinikaufenthalt
3.4 Therapieformen
3.4.1 Tiefenpsychologische fundierte Psychotherapie
3.4.2 Verhaltenstherapie

3.4.3 Familientherapie


C. Prognose der Magersucht






Der perfekte Körper ist das Ziel der Magersucht, gut oder großartig ist nicht genug. Die Patienten haben Angst davor, fett zu sein. Sie streiten es ab, gefährlich dünn zu sein, wie ihre Selbstwahrnehmung gestört ist. Sie sind besessen von Essen und Diäten, sprechen ständig davon, registrieren jede Kalorie, die sie zu sich nehmen. Sie betreiben ständig und übermäßig Sport. Ein wichtiger Punkt ist ebenso das Gefühl der Selbstkontrolle, das der verwirrte Patient durch die bewusste Nahrungsverweigerung wieder herstellen kann. Etwa 50% der Patientinnen halten ausschließlich Diät, bei den anderen 50% treten aber auch Bulimieesche Symptome (Essanfälle und selbst herbeigeführtes Erbrechen) auf.
Die Sterblichkeitsrate bei Essstörungen liegt in einem Bereich von 5% - 20%. Bezogen auf die Gesamtbevölkerung tritt die Anorexie (Magersucht) relativ selten auf. Bei Frauen in der Altersspanne vom 15. bis zum 25. Lebensjahr, die als Risikogruppe für Magersucht gelten, finden sich die Erkrankungen allerdings bei ca. 2% der Betroffenen. Es sei erwähnt, dass nur etwa 5% der Erkrankten Männer sind. Anorexie beginnt oft schon in der frühen Ju-gend, meist kurz nach dem Einsetzen der ersten Menstruation. Neben diesem Erkran-kungsgipfel um das 14. Lebensjahr, tritt die Störung auch etwa im 18. Lebensjahr viel auf.
Anschließend werden, um diese Erkrankung besser verstehen zu können, die Ursachen, Folgen und Maßnahmen der Magersucht genauer erörtert.

Bei der Entstehung der Anorexie wirken verschiedene Faktoren zusammen, die sich ge-genseitig beeinflussen. In der Graphik sind diese Einflüsse zusätzlich dargestellt. (Gra-fik 1) Nachfolgend werden nun vorerst drei Ansätze der Magersucht aufgeführt.

Die biologischen Bedingungen sind ein wichtiger Punkt, wenn man die Ursachen der Ma-gersucht untersucht und sind deshalb nicht zu vernachlässigen.
Ein erster Standpunkt ist, dass man vermutet, dass bei vielen anorektischen Patientinnen eine Störung derjenigen Hirnregion vorliegt, die der Steuerung des Essverhaltens, der se-xueller Aktivität und der Menstruation dient. Es ist allerdings auch möglich, dass die Funk-tionsstörung dieser Hirnregion erst im Laufe der Erkrankung, z. B. als Folge des Ge-wichtsverlustes auftritt und zur Aufrechterhaltung der Störung beiträgt, aber nicht ihre ei-gentliche Ursache ist.
Weiter ist zu betrachten, dass für eine biologische Verursachung der Magersucht jedoch Untersuchungen sprechen, die zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit, dass der eineiige Zwilling einer anorektischen Patientin ebenfalls an Magersucht leidet, etwa 50% beträgt. Bei zweieiigen Zwillingen liegt diese Wahrscheinlichkeit bei unter 10%. Diese Ergebnisse belegen, dass eine genetische Veranlagung an der Entstehung der Anorexie beteiligt ist.
Und ein letzter biologischer Gesichtspunkt der Ursachen der Magersucht zeigt Ken Nunn aus Sydney, dass neben kulturellen Einflüssen auch genetische Faktoren mitspielen. Er fand nämlich heraus, dass bei magersüchtigen Frauen - nicht solche, die an Bulimie lei-den - doppelt so oft eine Mutation des Gens NET wie normal vorhanden ist. Das von die-sem Gen kodierte Protein ist ein Noradrenalin - Transporter, steuert also die Aufnahme des (etwa an der Auslösung von Stress und Angst beteiligten) Neurotransmitters Noradre-nalin in Nervenenden im Hirn. Allerdings waren Versuche, schwere Magersucht mit dem Antidepressivum Prozac zu behandeln nicht erfolgreich.

Neben den biologischen Einflüssen müssen aber auch die psychologischen Aspekte ein-bezogen werden.
Dass Magersucht besonders häufig während der schwierigen Entwicklungsphase in der Pubertät beginnt, ist eine erste Tatsache. Dies hat zu der Ansicht geführt, dass die Er-krankung auftritt, wenn die junge Frau sich von der Bewältigung der alltäglichen Anforde-rungen überfordert fühlt. Während der Pubertät entwickelt sich das Mädchen zur Frau und muss eine entsprechende neue Identität finden. Es entsteht bei ihr ein tiefes Gefühl der Unsicherheit, sobald sie überfordert ist.
Weiter scheint für viele Patientinnen der Versuch, die Kontrolle über ihr Körpergewicht ausüben zu können, ein Gefühl von Sicherheit zu vermitteln. Das Körpergewicht wird eine wichtige Quelle für ihr Selbstwertgefühl.
Ein anderer großer Grund ist, dass in den Familien von anorektischen Betroffenen häufig bestimmte Verhaltensmuster festgelegt worden sind. Die Patientinnen werden oft von ih-ren Eltern stark behütet, d. h. dass auch in der Familie nicht angemessen auf die Entwick-lung des Kindes zur Frau reagiert wird. Ebenso scheinen Konflikte in der Familie in vielen Fällen nicht angesprochen zu werden. Allerdings handelt es sich bei diesen Feststellungen um reine Beschreibungen typischer familiärer Verhaltensmuster; es ist durchaus möglich, dass diese nicht die Ursache, sondern die Folge der Erkrankung sind. Das Krankheitsbild der Anorexie ist gerade für die Eltern sehr besorgniserregend, was dazu führen kann, dass sie ihr Kind schützen und von Konflikten fernhalten möchten.

Zuletzt werden die gesellschaftlichen Einflüsse unter Betracht genommen. (Grafik 2)
Das Schönheitsideal ist hierfür ein wichtiger Punkt, denn in den westlichen Gesellschaften hat es sich seit Anfang der 60er Jahren immer mehr in Richtung eines sehr schlanken Körpers entwickelt. Paradoxerweise ist es auf der anderen Seite durch relativen Wohlstand und ein Nahrungsüberangebot gleichzeitig zu einem Anstieg des Durchschnitt-gewichts gekommen. Übergewicht wird insbesondere bei Frauen gesellschaftlich sehr ne-gativ bewertet. Übergewichtige Männer werden als stattlich bezeichnet, Frauen hingegen als fett. Durch Werbung und Filme erhält man den Eindruck, dass nur schlanke Frauen erfolgreich und beliebt sind, dicke Frauen dagegen sind entweder graue Mäuse oder "Ulk-nudeln". Gerade junge Frauen, die während der Pubertät körperliche Veränderungen durchlaufen und erst ein Gefühl für ihren "neuen" Körper entwickeln müssen, können durch dieses Schlankheitsideal stark verunsichert werden.
Weiter sollte man unter diesem Gesichtspunkt erwähnen, dass vor allem für Leistungs-sportler ein erhöhtes Risiko, an einer Essstörung zu erkranken, besteht, wie eine Studie im Auftrag des Kölner Bundesinstitutes für Sportwissenschaft zeigt. Danach leiden bis zu 25% aller Sportlerinnen unter Essstörungen. In ästhetischen Sportarten wie Turnen, Bal-lett, Tanzen, Eiskunstlaufen oder Synchronschwimmen, in denen Athleten nach techni-schen und künstlerischen Werten beurteilt werden, befinden sie sich unter großem Druck, dünn zu sein. Viele Schiedsrichter sehen Schlankheit als wichtiges Kriterium an, wenn es darum geht, über die künstlerische Benotung zu entscheiden. Aber auch in Sportarten mit Gewichtsklassen wie Boxen, Ringen, Judo, Gewichtheben und bei Jockeys muss ein be-stimmtes Gewichtslimit eingehalten werden. Eine Gewichtsabnahme berechtigt zudem zur Teilnahme an der nächst niedrigeren Gewichtsklasse mit vermeintlich schwächeren Geg-nern. Ebenso bedeutet ein niedriges Körpergewicht bei Skispringern meist Vorteile im Wettkampf.

Auch Skispringer Sven Hannawald litt zeitweise unter Magersucht, für seine Kollegen Ste-fan Zünd aus der Schweiz und den Österreicher Christian Moser bedeutete die Diagnose Magersucht den Abschied vom Wettkampfsport. Diese Auswirkungen waren den Sportlern während ihrer Krankheit nicht bewusst, erst später lernten sie die schweren Folgen zu spüren. Anschließend werden zwei Arten der Folgen von Magersucht genauer erörtert. (Grafik 3)

Die psychische Folgen sind ein wichtiger Faktor im Bereich der Magersucht. Denn je län-ger die Essstörung besteht, desto höher ist ihr Stellenwert im Alltag. Überlegungen und Handlungen, die mit dem Essen und der begrenzenden Nahrungszufuhr im Zusammen-hang stehen, überwiegen mehr und mehr vor anderen Interessen.
So können auch Depressionen stark zunehmen und gleichzeitig die Konzentrationsfähig-keit sinken. Denn Veränderungen des Eiweißstoffwechsels können bei kohlenhydratarmer Ernährung möglicherweise die Übertragung zwischen den Nervenzellen im Gehirn und somit die Stimmung verändern. Mit zunehmender Depression verliert man immer mehr Lebensfreude und Interesse an der Umwelt. Dies führt zu einem Teufelskreis. Gleichzeitig nimmt die Konzentrationsfähigkeit ebenso wie die allgemeine Leistungsfähigkeit und auch das Interesse an der Sexualität ab.
Die Magersucht bringt für Betroffene aber auch panische Angstzustände mit. Diese weite-re psychische Veränderung wird ausgelöst, da bei anorektischen Patientinnen das beharr-liche Streben, dünner zu werden im Vordergrund steht. Verbunden damit besteht eine ex-treme Angst vor einer Gewichtszunahme. Schon eine Zunahme von wenigen Grammen, die aufgrund des gesenkten Energieverbrauchs ja schon nach recht geringer Nahrungs-aufnahme folgen kann, löst regelrechte Panik aus. Das führt zu einem erneuten Versuch, das Essverhalten noch strenger zu kontrollieren. Die Patientinnen befinden sich also in einem regelrechten Teufelskreis.

Neben den ursächlichen psychischen Problemen können als Folge des veränderten Ess-verhaltens und der Gewichtsabnahme auch erhebliche körperliche Beschwerden entste-hen. (Grafik 3)
So kommt es oft zu Verschiebungen des Säuregehaltes im Blut. Die Möglichkeiten der gesunden Niere und andere Organe, die Elektrolytkonzentration und den Säure - Basen - Haushalt des Blutes stabil regulieren und auftretende Schwankungen auszugleichen, wer-den häufig stark überfordert. Oft entsteht dann eine Kombination aus Kaliummangel und Säuremangel, die zu schweren Herzrhythmusstörungen und andere EKG - Veränderun-gen führen kann. Weiterhin kommt es zu Verkrampfungen und einer schnellen Ermüdbar-keit der Muskulatur.
Eine andere wichtige Funktion der Niere ist die Ausscheidung von Abbauprodukten über den Urin, die beispielsweise im Stoffwechsel bei der Verdauung von eiweißreicher Nah-rung entstehen. Langandauernde Elektrolytstörungen schädigen das Nierengewebe. Mit der Zeit kommt es dann zu einer zunehmenden Beeinträchtigung der Nierenfunktion. Wassereinlagerungen im Gewebe sind meist die Folge einer Reaktion der Niere, mit der ein weitergehender Elektrolytmangel kompensiert werden soll. In Verbindung mit einer zu geringen Flüssigkeitsaufnahme kann schließlich der Harnsäurespiegel ansteigen und so ebenfalls zu Nierenstörungen führen, wie sie sonst nur von der Gichterkrankung bekannt sind.
Veränderungen der Sexualhormone treten schon nach einer Gewichtsabnahme von weni-gen Kilogramm ein und können zu Unregelmäßigkeiten des Zyklus und zu einer Ein-schränkung der Fruchtbarkeit führen (unerfüllter Kinderwunsch). Schätzungsweise 80% der Magersüchtigen, die ihre Essstörung erfolgreich überwinden werden aber wieder emp-fängnisfähig.
Bei auftretenden Heißhungeranfällen mit anschließendem Erbrechen kann es zu Sod-brennen und Entzündungen der Speiseröhre aufgrund der zurückfließenden Magensäure kommen. Dies kann in einigen Fällen sogar zu einem Geschwür führen. Durch ein solches Geschwür sind Blutungen der Wanddurchbrüche möglich, welches lebensbedrohliche Komplikationen nach sich ziehen kann.
Eine letzte körperliche Folge ist der besonders schwerwiegende Vitamin - D - Mangel. In Verbindung mit Nierenfunktionsstörungen, veränderten Sexualhormonen und einem Calci-um- oder Phosphatdefizit führt der Mangel an Vitamin D zu schwerwiegenden Störungen des Knochenstoffwechsels. Die Mineralisation der Knochengrundsubstanz wird unzurei-chend. Es kommt zu einer Knochenerweichung (Osteomalazie) und zu einer Verminde-rung der Knochengrundsubstanz (Osteoporose). Als Folge können Knochenbrüche schon nach minimalen Stürzen auftreten.

Essstörungen sind häufig auf tiefer liegende seelische Ursachen zurückzuführen. Eine Behandlung, die nur auf die Beseitigung der körperlichen Symptome und Verhaltenswei-sen abzielt, kann keinen dauerhaften Erfolg versprechen. Die folgenden Maßnahmen sind verschiedene Möglichkeiten aus der Magersucht wieder gesund heraus zu kommen.

Die Notmaßnahmen sind oft der erste Weg, wenn eine schwerwiegende Anorexie vorliegt, (Grafik 4, 5) denn vorher kann sonst keine Behandlung im eigentlichen Sinne beginnen.
Eine Einweisung in ein Krankenhaus kann lebensrettend sein, wenn starkes Untergewicht und eine fortschreitende Verschlechterung des Gesundheitszustandes vorliegt. Lebensge-fahr kann nicht nur durch die Abmagerung entstehen, sondern auch durch den Missbrauch von abführenden und harntreibenden Mitteln.
Auch bei Magersüchtigen, deren Gewichtsabnahme nicht lebensbedrohlich ist, kann es sein, dass der chronische Hungerzustand erst beseitigt werden muss, bevor eine geeigne-te Therapie beginnen kann. Hunger beeinflusst das Denken und Handeln und kann es so-weit verstellen, dass eine sinnvolle Therapie unmöglich ist. Magersüchtige dürfen aller-dings nicht gezwungen werden bis zum Normalgewicht zuzunehmen. Diese erzwungene Gewichtszunahme kann schlimmstenfalls zu Depressionen und Suizidgefährdung führen.

Die ambulante Psychotherapie ist ein Weg der Bewältigung von Magersucht. Es gibt die Möglichkeit an einer Einzel- oder Gruppentherapie teilzunehmen. Ob eine Einzeltherapie oder eine Gruppentherapie durchgeführt wird, hängt davon ab, welche Form der Therapie für den Einzelfall als geeignet beurteilt wird. In beiden Fällen sind die probatorischen Sit-zungen gleich. So werden die ersten fünf Sitzungen bezeichnet, die dazu diene, herauszu-finden, ob die "Chemie" zwischen Therapeuten und Klient stimmt. Weiterhin wird während dieser Zeit ersichtlich, ob die Therapieform geeignet ist. Innerhalb dieses Zeitraums kann der Therapeut problemlos gewechselt werden.
Die Einzeltherapie findet meist ein- bis zweimal wöchentlich statt. Hier hat man die Mög-lichkeit, gemeinsam mit dem Therapeuten Probleme zu besprechen und aufzuarbeiten.
In den Gruppensitzungen sind neben den Therapeuten noch andere Gruppenmitglieder anwesend. Meist trifft sich die Gruppe einmal pro Woche für zwei Stunden. Die Therapeu-ten greifen während der Sitzungen regulierend in das Geschehen ein, geben Denkanstöße und helfen die richtigen Fragen zu stellen. Die Gruppe kann aus Mitgliedern bestehen, die alle an einer Essstörung leiden oder aus Mitgliedern mit unterschiedlichen Problematiken.

Ein stationärer Klinikaufenthalt wird dann erforderlich, wenn eine akute Gesundheitsge-fährdung besteht. Weitere Gründe für einen Klinikaufenthalt bei Magersucht sind zusätzli-che Medikamentenabhängigkeit oder ähnliches. In den Krankenhäusern findet Psychothe-rapie in der Regel als Einzel- oder Gruppentherapie statt. Meist in konzentrierterer Form als dies ambulant möglich ist. Durch den Klinikaufenthalt wird der Alltag zu Hause gelas-sen, was für eine Genesung förderlich sein kann.

Es gibt mehrere verbreitete Formen der Therapie. Die folgenden Therapieformen sollen einen Einblick in die verschiedenen therapeutischen Ansätze geben.
Eine erste Therapieform ist die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, dessen Grundnahme auf der Annahme basiert, dass die psychogene Essstörung eine Folge un-bewusster Konflikte ist. Diese könne zurzeit auf der seelischen Ebene nicht gelöst werden. Die Lebensgeschichte der Betroffenen spielt bei dieser Therapieart eine große Rolle. Kon-fliktbereiche können zum Beispiel sein: Unabhängigkeits- bzw. Abhängigkeitskonflikte, Leistungs- und Kontrollansprüche, starkes Harmoniebedürfnis und Vermeidung jeglicher Auseinandersetzungen. Unbewusst haben sich Beziehungsmuster gebildet, die in der Psychotherapie benannt werden. Anschließend können neue Beziehungsmuster entwi-ckelt werden. Das Essen, welches als Ersatzfunktion diente kann somit von den seeli-schen Problemen befreit werden.
Eine weitere Art Magersucht zu therapieren, ist die Verhaltenstherapie. Diese Therapie basiert auf der Annahme, dass verschiedene bewusste und unbewusste Motive an der Entstehung der Essstörung beteiligt sind. Die Erwartungen anderer haben einen sehr ho-hen Stellenwert. Die Angst vor der Gewichtszunahme verselbstständigt sich im Laufe der Zeit und gewinnt an Eigendynamik sowie an körperlich als auch seelisch. Betroffene ha-ben Angst die Kontrolle über sich zu verlieren. Die Ängste sollen durch eine Kombination von Einzeltherapie und Gruppentherapie überwunden werden. Hilfreich ist es, wenn Fami-lienmitglieder und Freunde miteinbezogen werden können.
Diese Einbeziehung gibt es aber auch als einzelne Therapie, nämlich die Familienthera-pie. Sie wird häufig bei jüngeren Magersüchtigen eingesetzt, die noch im familiären Um-feld wohnen. Dabei soll die Familie darauf hingewiesen werden, wie sie auf das gestörte Essverhalten der Patientin reagiert. In diesem Zusammenhang kann es hilfreich sein, wenn der Therapeut an Malzeiten in der Familie teilnimmt. Manchmal beschäftigen die Familienmitglieder sich so stark mit der Anorexie, dass sie sich um andere Probleme nicht mehr kümmern können oder wollen. Die Betroffene erhält auf diese Weise die ungeteilte Aufmerksamkeit, und die Familienmitglieder müssen sich nicht mit sich und ihren eigenen Konflikten beschäftigen. Wird diese Reaktionsweise, die zu der Aufrechterhaltung der Stö-rung beitragen kann, unterbrochen, tritt häufig eine Besserung ein. Gerade die Eltern erle-ben es meist als sehr erleichternd, wenn sie im Umgang mit der Erkrankung ihres Kindes von einem Therapeuten unterstützt werden.

Nach einer Behandlung zeigt sich bei etwa 30% der Patientinnen eine vollständige Besse-rung, das heißt sie erreichen zumindest annähernd das Normalgewicht und haben regel-mäßig ihre Menstruation. Bei 35% lässt sich zwar eine Gewichtszunahme feststellen, der Bereich des Normalgewichts wird allerdings nicht erreicht. Das Krankheitsbild bleibt bei ca. 25% der Betroffenen chronisch bestehen. Etwa 10% sterben infolge der Anorexie. Auch nach einer Gewichtsnormalisierung hält bei vielen Betroffenen die verzerrte Einstellung zu Gewicht und Figur an. Generell sind die Besserungschancen aussichtsreicher, wenn die Erkrankung früh begonnen hat. Bei einem sehr frühen Beginn vor dem 11. Lebensjahr ist die Voraussage dagegen deutlicher schlechter.
In der heutigen Zeit wird diese Krankheit von der Gesellschaft allzu oft ignoriert. Gerade sie ist es, welche das Ideal einer schlanken Frau immer wieder darstellt. Auch wenn nicht jeder, diesem Ideal entspricht, sollte man ihm doch entsprechende Anerkennung entge-genbringen.






ZUSATZINFORMATIONEN:

MAGERSUCHT

Der Begriff \\\"Anorexie nervosa\\\"
ist im Grunde eine Fehlbezeichnung für die Krankheit. Jedoch hat sich dieser Begriff allgemein eingebürgert. \\\"Anorexia\\\" stammt aus dem neulateinischen und bedeutet Appetitlosigkeit. Obwohl die Nahrungsaufnahme erheblich eingeschränkt wird, liegt die Ursache der Magersucht nicht in mangelndem Appetit. Im Gegenteil, Magersüchtige verspüren meist einen sehr großen Appetit, verleugnen diesen aber.

Abgrenzung von Magersucht gegenüber Bulimie (Ess- Brechsucht)
Dies wird dann schwierig, wenn der Gewichtsverlust nicht ausschließlich durch Einschränkung der Nahrungsaufnahme oder durch striktes Fasten, sondern mit Hilfe von selbstherbeigeführtem Erbrechen oder durch Missbrauch von Abführmitteln herbeigeführt wird. Beide Formen der Essstörung treten zum Teil in Kombination, zum Teil nacheinander auf und neigen zu chronischen Verläufen.

Die Krankheit in Zahlen
Etwa 5 Millionen Frauen und Männer in Deutschland leiden an Essstörungen, davon haben 3,7 Millionen gefährliches Untergewicht.
100 000 Menschen, insbesondere Frauen leiden demnach an Magersucht.
600 000 Frauen und Männer haben Bulimie. Die Zahl der Magersüchtigen verdreifachte sich in den letzten zehn Jahren.


Krankheit und Heilung
. 30% der Magersüchtigen sind chronisch krank
. 30% der Magersüchtigen sind nach einer Behandlung geheilt
. 30% der Magersüchtigen erfahren eine Spontanheilung
. 10% aller Magersüchtigen sterben an ihrer Magersucht


Schönheitsideal oder Schlankheitswahn?
. 8% der 6-17-jährigen Jungen und Mädchen wiegen zu wenig
. 50% aller Mädchen unter 15 Jahren halten sich zu dick, bei Normal- oder Untergewicht.
. 90% der weiblichen Teenager wollen abnehmen.
. 66% aller 11-19-jährigen Jungen und Mädchen möchten dünner sein
. 73% der Frauen finden ein Gewicht unterhalb des Normalgewichts am attraktivsten.